Приложение № 5 Форма отзыва согласия на обработку персональных данных своих и своего ребёнка

Демьянок Анна
Георгиевна
Заведующий МБДОУ ДС
45
2021.01.26 22:44:27+03'00'

Приложение № 5 Форма отзыва согласия на
обработку персональных данных своих и
своего ребёнка

Заведующему МБДОУ ДС № 45
А.Г.Демьянок

ЗАЯВЛЕНИЕ
№ ___________
Об отзыве согласия на обработку
персональных данных своих и
своего ребёнка

от ________________________

проживают, по адресу:

УЛ-. _____________________________

дом ____________________ кв
тел. _________________________

Заявление
отзыв согласия на обработку персональных данных
своих и своего ребёнка
Я, ________________________________________________________________________________________________________ ,
(ФИО, далее - «Законный
несовершеннолетнего(ей):

представитель»),

« » 20 данных в связи с

г. прошу Вас прекратить обработку моих персональных

Паспорт

№

действующий(ая)

от

себя

и

от

имени

своего

(ФИО ребенка, дата рождения), выдан

(указать причину)

Ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их
получение.
20 г

(подпись)

С

(Ф.И.О.)

)